Una visión diferente de la RHB

01. Introducción

La lumbalgia es la primera causa de baja laboral en España.

Muchos expertos en columna, tanto médicos como fisioterapeutas y osteopatas, tratan de dar una explicación anatómica al dolor lumbar, para intentar solucionar el problema del paciente.

A pesar de la tecnología actual con resonancia magnética, es difícil identificar una causa anatómica única y clara del dolor y, por lo tanto la solución no suele ser sencilla ni radical en la mayoría de los casos.

“El 80% de la población sufrirá en algún momento de su vida dolor lumbar y actualmente”

El abanico de tratamientos disponibles en la actualidad varía desde fármacos para el dolor, infiltraciones, terapias físicas, ergonomía, programas de ejercicios, hasta tratamientos invasivos como la cirugía.

La selección del mejor tratamiento no solo pasa por entender la anatomía compleja de la columna (huesos, articulaciones, discos intervertebrales, ligamentos y músculos), sino también su biomecánica, y la manera en que todos estos elementos anatómicos encajan y se engranan en el movimiento y postura.

 

02. El enfoque clásico

Desde el punto de vista de la fisioterapia se ha dado especial importancia a como los diferentes elementos anatómicos interaccionan entre sí para darnos el movimiento y la correcta posición corporal y como, por causa del mal movimiento, mala postura, sobreuso y/o esfuerzo estos elementos sufren algún tipo de daño desde el punto de vista del tejido.

Bajo esta premisa se han desarrollado múltiples métodos y enfoques del problema, en los que el paciente interviene a veces de forma completamente pasiva (manipulaciones, masajes, electroterapia, termoterapia…) y otras de forma activa, realizando ejercicios o con la corrección de la postura previa educación.

“Este enfoque sugiere que la columna y sus componentes son elementos frágiles y susceptibles a lesiones por lo que hay que tener especial ‘cuidado’ para con ellos”

En cuanto a los pacientes, esta “visión anatómica” como fuente del dolor ha arraigado el mensaje de que la columna es un elemento frágil de nuestro cuerpo, que requiere de unos mayores cuidados que otras articulaciones y que incluso, procesos naturales como es el envejecimiento y la artrosis, le afectan de una manera más incipiente y agresiva.

A esto se suma el miedo extendido a sufrir una lesión neurológica ya que por todos es conocido que la columna es el elemento protector de la médula y las raíces nerviosas.

Otra creencia muy extendida entre los pacientes es que los problemas y dolores en la espalda tienen una clara relación con la postura.

Esto a día de hoy carece de evidencia científica, los distintos sistemas para intentar corregirla han demostrado escasa eficacia, y sería equívoco hablar de una única postura supuestamente normal o correcta, pero aun así muchos profesionales de la salud siguen justificando el dolor crónico de espalda con la postura.

“La mejor postura es aquella que cambia, no mantenernos en posturas concretas durante largos periodos de tiempo, el movimiento es lo que nutre y da vida a nuestras articulaciones y músculos”

Esta creencia se ve reforzada desde la fisioterapia y otras disciplinas cuando utilizamos como técnica de tratamiento las manipulaciones vertebrales que, si bien pueden tener efecto analgésico y solucionar un episodio agudo, no suelen ser eficaces en el caso de problemas de dolor crónico, potenciando además en el paciente la creencia de que el problema es una mala posición o desajuste de estas vértebras.

 

03. Miedo al dolor

Diversos estudios en neurociencia del dolor nos muestran que no es lo mismo un dolor agudo que un dolor crónico desde el punto de vista de conexiones cerebrales, y por tanto no se puede realizar el mismo enfoque desde el punto de vista del tratamiento.

Cuando el dolor está justificado por un daño en los tejidos los receptores nerviosos que captan este daño enviando señales de peligro al sistema nervioso central, el cual procesa esta información generando la respuesta de dolor (proceso que conocemos por nocicepción).

En el caso del dolor crónico el proceso es más complejo ya que puede haber dolor sin necesidad de que haya daño en el tejido o que este sea mínimo, es lo que se conoce como sensibilización central (tu sistema nervioso central quiere protegerte en exceso).

Tu sistema nervioso central almacena un sin fin de información relacionada con la experiencia dolorosa: episodios anteriores, información leída en internet o proporcionada por profesionales de la salud, ver imágenes muy agresivas de lo que es una hernia discal, el recuerdo de algo parecido que le sucedió a un amigo, vecino o familiar, tu estado de ánimo y motivación general para realizar las actividades cotidianas, otras patologías y “ahora encima este dolor de espalda”, la relación que puedes establecer entre tu dolor de espalda y ese trabajo tan desagradable que no te gusta realizar, etc.

Todas estas cogniciones preparan y abonan el terreno para que el individuo sienta más o menos dolor y lo que es más importante aún, el grado de discapacidad que va a desarrollar para con sus actividades cotidianas, esta persona presentaría una sensibilización central.

Fué descubierta y descrita muy bien por Clifford J. Woolf.

“El dolor es una respuesta de protección ante amenazas, o lo que tu sistema nervioso central interpreta como amenazante, y en este espectro muchos pueden ser los mensajes que el sistema nervioso central interprete como amenazas”

Es en este punto donde los errores conceptuales en cuanto al dolor y su origen, las creencias arraigadas sobre lo que es perjudicial para tu espalda y donde los miedos y comportamientos evitacionales juegan un papel fundamental en abonar el sistema nervioso central para generar respuestas anormales ante estímulos mínimos.

Existen cambios reales en cuanto a plasticidad del sistema nervioso y las concepciones y creencias podrían jugar un papel importante en esta plasticidad y activación neuronal.

En el caso de una cirugía de columna, este miedo todavía se exacerba más ante la percepción por parte del paciente de que ha habido una intervención directa sobre esta, para él, “delicadísima” estructura, y más todavía si se le ha implantado algún tipo de material, teniendo en cuenta que con su historial previo que le lleva a la cirugía ya existe una sensibilización central establecida y una serie de conductas evitacionales que ha ido asentando.

“Es muy habitual que el paciente tenga miedo a moverse lo que va a generar rigidez articular y muscular y evite muchos movimientos por la conducta de miedo-evitación lo que va a empezar a generar cambios en su propia percepción y esquema corporal”

Los planteamientos de RHB post cirugía enfocados en reforzar la musculatura a modo de contención o cinturón de refuerzo y evitar ciertos movimientos señalados como perjudiciales pueden estar reforzando estos circuitos neuronales de sobreprotección lo que a medio y largo plazo pueden llevar a una no satisfactoria evolución de la cirugía, no por un tema anatómico, que probablemente esté resuelto, sino más bien por una excesiva sensibilización central del sujeto con respecto a esa zona corporal.

 

04. Solución

Por todo lo anteriormente expuesto se propone desde algunos estudios y líneas de investigación promover una correcta educación en neurofisiologia del dolor a todo paciente con dolor musculoesqueletico, y en nuestro caso a los pacientes con problemas de dolor lumbar crónico, intentando evitar estos comportamientos y actitudes de catastrofismo, ansiedad, estrés, miedo-evitación y discapacidad derivadas de una errónea concepción del dolor.

“Es necesario apoyarse en el uso de material didáctico y de fácil comprensión para el paciente y el uso de metáforas no amenazantes.”

A ello se suma nuestra intervención para exponer gradualmente al paciente a aquellos movimientos que él percibe como nocivos y educarle en unos correctos patrones de movimiento (que no de mantenimiento de supuestas posturas correctas), optimizar el movimiento evitando tener articulaciones no implicadas o sin uso por miedo a la lesión. Se propone por tanto iniciar la rehabilitación de estos aspectos desde antes de la intervención quirúrgica para que tras esta sea más fácil la reincorporación a una funcionalidad normal.

Las sesiones suelen constar de una parte educacional teórica y otra práctica con exposición al ejercicio, intentando no dirigir la atención a proteger elementos anatómicos como si a ganar funcionalidad y movilidad.

 

Antonio Romeo Méndez. Fisioterapeuta, Osteópata, Máster en investigación

Este articulo ha sido elaborado en colaboración con Sara Burguet Girona, facultativa en la Unidad de Raquis del Hospital de Manises

Para más información sobre esta terapia tanto en casos preoperatorios como de dolor crónico lumbar podéis contactar con nosotros.

 

Si quereís saber más sobre esta terapia os aconsejo leer estas dos publicaciones:

Low, A., Zimney, K., Puentedura, E.J., Diener, I. 2016. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature.

Low, A., Diener, I., Landers, M. R., Puentedura, E. J. 2014. Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: a multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up.