Una historia común de dolor

Hola a todos, en esta segunda entrada os dejo un relato. Se trata de una traducción que he hecho de un caso clínico real que ha compartido el investigador sobre dolor crónico JP Caneiro, miembro de la Asociación Australiana de Fisioterapia, en la web www.pain-ed.com la cual os recomiendo visitar si estáis interesados en conocer más sobre el abordaje biopsicosocial del dolor crónico.

Se trata de una historia muy habitual entre nosotros de dolor.

JM es un hombre de 38 años que trabaja en un almacén con una tarea física y con una historia de 8 meses de dolor lumbar que empezó de forma lenta y progresiva. A pesar de que no mostraba signos de alarma que hiciesen pensar en una patología visceral, antecedentes traumáticos o signos de compromiso neurológico fue derivado a hacerse pruebas de imagen, concretamente las comunes radiografías y hasta una resonancia magnética. Estas pruebas revelaron la existencia de una protusión y degeneración en dos niveles vertebrales. Su médico le comentó que esas imágenes no estaban demasiado mal para su edad y que solo necesitaba cierto tiempo de reposo para sanar. Le prescribió 2 semanas de baja laboral y fisioterapia.
Después de 6 meses de fisioterapia basada en terapia manual y aparatología, re-educación postural, modificación de sus tareas laborales y algunas semanas intermitentes de baja laboral, JM solo hacia pequeñas tareas y no se sentía mejor. Perdió seguridad y confianza en su espalda y no estaba seguro de poder volver a su trabajo habitual de forma optima y tenia miedo a que en algún momento al flexionar hacia delante su espalda se pudiese lesionar (quedarse enganchado). Estaba muy preocupado sobre su futuro laboral lo que le llevó a no dormir bien. Había renunciado a deportes y actividades que le gustaban.
Esta historia revela la influencia de un modelo de razonamiento clínico patológico anticuado pero, por desgracia todavía muy presente, el cual relaciona el dolor con la lesión y hace al cuerpo y tejidos vulnerables de mayor daño si se expone a ciertas actividades físicas. Medidas como la baja laboral y modificar posturas fueron las indicadas para mejorar el estado de salud de JM. Este razonamiento es adecuado en presencia de una lesión reciente y actual donde hay un traumatismo y el tejido corporal esta dañado, sin embargo este no fue el caso de JM.
Identificar factores contribuyentes de dolor.
Enfocando esta historia personal desde una perspectiva más contemporánea, la entrevista inicial debería haber contemplado preguntas más allá de “¿Cómo te lesionaste?”, la cual utiliza un lenguaje que asume que un tejido corporal de dañó, primando que el paciente encuadre su dolor en un contexto de lesión. Por el contrario preguntar “¿Que estaba sucediendo en tu vida meses antes de empezar a sentir dolor de espalda?” reveló niveles de estrés elevados desde meses antes de comenzar su dolor.
JM y su esposa estaban intentando tener un hijo mediante fecundación in vitro lo que estaba ocasionando un estrés emocional y económico. JM empezó a hacer horas extra lo cual le llevó a reducir el tiempo que dedicaba al deporte y repercutía en la calidad del sueño. La pareja era voluntaria en una asociación benéfica y empleaban dos tardes y algunas horas del fin de semana a ello. Aun que JM disfrutaba con esta labor estas obligaciones le consumían su escaso tiempo libre. Este tipo de preguntas facilita que la entrevista y conversación sea abierta facilitando que el paciente pueda expresar una serie de factores que influencian su experiencia personal de dolor.
Preguntas sobre la causa de su dolor revelaron que JM creía que su dolor estaba relacionado con daño/lesión en su espalda, lo cual fue originado por posturas incorrectas y por “doblar” la espalda y levantar pesos. JM tenía un alto nivel de temor antes de flexionar el tronco hacia delante para coger un bolígrafo del suelo, se movía despacio, flexionaba las rodillas evitando doblar la espalda lo máximo posible dado el miedo a provocarse más daño, quedarse enganchado, y no poder seguir trabajando. Para su sorpresa cuando se le indicó que se flexionara hacia delante dejando libre su columna, sin mantener la respiración y sin tensar sus músculos abdominales no le dolió nada. Este experimento de conducta nos proporcionó la oportunidad de desafiar sus creencias y generar una nueva experiencia positiva.
Guiados por un razonamiento clínico multidimensional se identificaron los siguientes factores clave contribuyentes:
Psicológicos:
Distres familiar emocional
Miedo al desempleo
Miedo a que las actividades laborales le lesionen
Sociales:
Distres economico
Horas extra
Ocupado por tareas de voluntariado
Físicos:
Trabajo físico
Patrones de protección relacionados con agacharse y levantar objetos
Estilo de vida:
Menos ejercicio
Menos horas de sueño

¿Cómo unirlo todo?
Tras identificar los factores que se podían modificar se dirigió el cambio basado en las expectativas y necesidades de la persona. El plan de tratamiento fue el siguiente:

  • Facilitar un mejor entendimiento del dolor
  • Re-conceptualizar el dolor, eliminando el mito de que este está relacionado con lesión. En su lugar el dolor emerge como una consecuencia de una relación de factores subyacentes como pueden ser el estrés y cambios en el estilo de vida. Esto sumado al miedo a hacerse más daño y la adopción de actitudes de protección, conduce a dolor persistente y disminución de la funcionalidad.
  • Explicar que los factores físicos son solo uno de los muchos factores que pueden influenciar su dolor y que la evidencia científica muestra que la forma de doblar su espalda no esta relacionada con lesión.
  • Desdramatizar la resonancia magnética (el 68% sin dolor tienen degeneración discal y el 50% presentaba protusión) y estas imágenes no predicen futuro dolor.
  • Facilitar movimiento normal
  • Re-entrenar al movimiento normal eliminando el comportamiento protectivo. No preocuparse por la postura
  • Exponer a la persona en las tareas que le generan miedo de una forma controlada promueve el acondicionamiento y la seguridad
  • Consejos de estilo de vida:
    Disminuir el tiempo dedicado al voluntariado para poder hacer algo de ejercicio
  • Estrategias para una rutina de sueño

Después de 2 meses, JM volvió a trabajar a tiempo completo, ejercitarse, dormir mejor y refirió un menor miedo a flexionar el tronco. El mismo relató que su re-conceptualización del dolor fue clave en el cambio y que la practica de las nuevas pautas le permitió sentirse más seguro.

Puenteando la evidencia con la practica:
A la luz de los resultados poco inspiradores de la práctica clínica actual y la sensación de una inadecuada integración de la evidencia científica contemporánea en la practica referida por los fisioterapeutas, este desafío puede verse más como un obstáculo y un momento de crisis en nuestra profesión. Mi visión es que se trata de una oportunidad para desarrollar nuevas habilidades que nos capaciten para trabajar con la complejidad del dolor.

JP Caneiro

Fuente: www.pain-ed.com